委托人：×××××××××××（公民姓名或单位全称）

 身份证号码：×××××××××（法人或其他组织申请复议的，不列此项）

　住（地）址：××××××××××××××××

　法定代表人（或主要负责人）：×××××××××（公民申请复议的，不列此项）

　受委托人：×××，联系方式：×××××××××

　单位：×××××××××××，职务：×××××

　受委托人：×××，联系方式：×××××××××

　单位：×××××××××××，职务：×××××

　现委托上述受委托人在本人（或本单位）与××××××××××××一案中，作为本人（或本单位）代理人。

　代理人×××的代理权限为：×××××××××。

　代理人×××的代理权限为：×××××××××。

　代理时限：自××××年×月×日起至××××年×月×日止。

委托人：×××（签名或单位盖章）

××××年××月××日