申请人:xxx

身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx

住所：xx市xx路xx号          邮政编码：xxxxxxxxxx  电话：xxxxxxxxxx

被申请人:xxx市场监督管理局

住所：xx市xx路xx号

法定代表人:xxx，   职务：局长。

行政复议请求：撤销被申请人作出的《行政处罚决定书》（xx市监处字【XX XX】xx号）。

事实和理由：

  xx年xx月xx日，申请人知悉，被申请人作出的《行政处罚决定书》（xx市监处字【XX XX】xx号），申请人认为该行政处罚违法，依法应予撤销。具体理由如下：

一、《行政处罚决定书》（xx市监处字【XX XX】xx号）事实不清、证据不足。

xxx……

二、《行政处罚决定书》（xx市监处字【XX XX】xx号）违反法定程序。

xxx……

综上，被申请人作出的《行政处罚决定书》（xx市监处字【XX XX】xx号）应予撤销。申请人为维护自身合法权益、纠正被申请人的违法行为，特根据《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》之规定，向贵局申请行政复议，望支持申请人的复议请求。

此致

平顶山市市场监督管理局

附件：

1.身份证明复印件（公民申请复议的，提供身份证复印件即可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照或工商登记证明复印件）

2.授权委托书（申请人没有委托代理人的，不列此项）

3.证据材料清单及证据材料（申请人须在证据材料清单上签名或盖章）

申请人：×××（签名或单位盖章）

 ××××年××月××日